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□ 特價8000元（原價18000元），一年
□ 特價6800元（萬寶龍專業版用戶加購享85折優待），一年
□ 特價4500元（原價9000元） ，半年
□ 特價2500元（原價5000元） ，三個月
□ 特價1000元（原價2000元） ，一個月
□ 信 用 卡 資 料：
信用卡持卡人姓名：  　　　  　　　　　  　(請用正楷填寫)
種　　類：□ Visa　     □ MasterCard   　□ JCB　     □ 聯合信用卡
發卡銀行：　　　　　　　　　　  　 有效期限：　  　年　  　月
卡　　號 ：□ □ □ □ -□ □ □ □-□ □ □ □-□ □ □ □
持卡人簽名：　　　　　　　　  　　　(請與信用卡簽名樣式相同)

萬寶龍專業版用戶加購 發財龍專業版一年，請填舊序號：
                                                                                                    
持卡人聲明：茲授權富而網路科技股份有限公司（以下簡稱富而科技）自本人上列信用卡帳戶內扣繳本人所申請之產品費用。
申請日期：        年          月          日  (請務必確實填寫上列資料)
備註事項︰

● 因應營運需要，本公司保留日後調整產品費用權利
● 請詳填本單簽章後逕行傳真或郵寄本公司辦理
● 用戶若信用卡資料有異動時，應事先與本公司聯絡，以保障使用權益

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